TracAssist - Issue Tracker

Trulli

* اسم العائلة

* الهاتف

* مكان الإقامة

* أسم شركة التأمين

* العنوان

تاريخ محاولة الاتصال

* الاسم الأول

* الجنسية

* رقم الهوية الوطنية

* رقم البوليصة

* صلة القرابة

هل تم التواصل مع الجهة المبلغ عنها Yes No

الموافقة على المثول نعم لا

* نوعية الطلب

* البريد الإلكتروني

* العنوان

* وضع الإقامة

فرعية الطلب

* تفاصيل انتهاك قانون الضمان الصحي

إرفاق المستندات(Max. 10MB)

أقر بأن المعلومات الواردة و المستندات المقدمة كاملة وصحيحة

أو إلغاء